Ziekte-gerelateerde ondervoeding (Disease associated malnutrition, DAM), wordt hier gedefinieerd als “onevenwichtige voeding of abnormaal gebruik van voedingsstoffen die klinisch significante nadelige effecten op de weefselfunctie en/of de lichaamslengte /samenstelling veroorzaken, met daaropvolgende impact op gezondheidsuitkomsten”. Het kent in hoge inkomenslanden een hoog prevalentiecijfer bij gehospitaliseerde kinderen, zo schommelen cijfers tussen 18,5% en 53%. Er is een associatie tussen ondervoeding bij kinderen en een langere ziekenhuisopname, kunstmatige beademing alsook verblijf op de intensive care. Daarnaast kan dit ook bijdragen tot hogere gezondheidskosten. Om nadelige gevolgen zoveel mogelijk te beperken, is het sterk aangewezen om het voedingsmanagement plan te blijven verderzetten in de thuissituatie. Zo wordt er namelijk bij 24% tot 30% van de kinderen (met ondervoeding) een verminderde eetlust en gewichtsverlies vastgesteld na ontslag uit het ziekenhuis.

Ziekte-gerelateerde ondervoeding kan in theorie bij elk kind voorkomen maar in bepaalde situaties is er een verhoogd risico waaronder bij kinderen met cerebrale parese.

Belangrijkste inzichten:

• Algemene prevalentie van ziekte-gerelateerde ondervoeding bij gehospitaliseerde kinderen, kinderen met een chronische aandoening en kinderen op de intensive care bedraagt 10%.
• Goede voeding is belangrijk om gezondheidsuitkomsten te verbeteren.
• Opstart van enterale voeding op de intensive care was het geval bij slechts 1/3 van de kinderen (na 48 uur). Slechts 22% van de kinderen kregen enterale voeding binnen de 24 uur.
• Intermittent vasten biedt mogelijks voordelen waaronder het bevorderen van ketose en een goede slaap waakcyclus maar hierbij is goede begeleiding cruciaal.
• Bij ernstig zieke kinderen, is het continue aanbieden van voeding een mogelijke aanpak om symptomen van voedingsintolerantie te voorkomen.
• Ziekte-gerelateerde ondervoeding (DAM) wordt best gediagnosticeerd a.d.h.v. verschillende parameters (BMI, gewicht, huidplooimeting, omtrek van de bovenarm,…) om alle oorzaken beter in kaart te brengen.
• In de aanpak van ziekte-gerelateerde ondervoeding bij kinderen, speelt de diëtiste een cruciale rol en is een gepersonaliseerde aanpak cruciaal.

Indien u graag meer info wenst, kan u hier de link naar het artikel terugvinden.

Huysentruyt K, Hulst JM, Gerasimidis K, Joosten KF. Disease associated malnutrition in pediatrics - what is new? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2025 May 1;28(3):289-296.

Water is een essentieel bestandsdeel voor het menselijk lichaam. Naast het feit dat ons lichaam voor ongeveer 60% uit water bestaat, vervult het ook allerlei functies die belangrijk zijn voor een goed functionerend lichaam. Denk aan het transporteren van voedings- en afvalstoffen, het op peil houden van de lichaamstemperatuur en zorgen dat de bloeddruk stabiel blijft. Als algemene aanbeveling, geldt dat er minimaal 1,5 liter water per dag gedronken moet worden. Soms wordt niet aan deze aanbeveling voldaan door bijvoorbeeld te weinig inname of extra vochtverlies. Dit kan voorkomen bij verhoogde transpiratie, bij belangrijke fysieke inspanningen zoals bij sport of bij ziekte. In deze situaties, kan dehydratatie optreden en mensen met kauw- en slikproblemen (dysfagie) zijn hier meer vatbaar voor. Bij atleten met dysfagie moet er dus extra aandacht geschonken worden aan hun hydratatietoestand. In onderstaande video van onze partner Special Olympics Belgium (SOB) wordt hierbij stilgestaan en worden er praktische tips gedeeld over hoe men enerzijds voldoende water drinkt en anderzijds hoe dit gecombineerd wordt met het gebruik van verdikkingsmiddelen zodat er op een veilige en efficiënte manier geslikt kan worden. Via praktische tips wordt de bereidingswijze uitgelegd voor verdikte dranken. 

Bekijk hier de volledige video waar één van de atleten ook het woord neemt.

Wist u dat 36 tot 90% van de mensen met een neurologsiche aandoening ook dysfagie heeft? Een aanzienlijke groep, en toch wordt bij deze doelgroep de diaganose "dysfagie" niet altijd vastgesteld. Om meer bekendheid rond deze problematiek te creëren, zet Nestlé Health Science zich, samen met een aantal zeer gedreven logopedisten, in tijdens de "Special Olympics". Meer hierover is te lezen in dit artikel. Dit jaar heeft onze gezamenlijke inzet geleid tot nog meer erkenning binnen de gemeenschap, want we mochten tijdens het EACD congres ("European Academy of Childhood-onset Disease") onze resultaten presenteren in de vorm van een e-poster presentatie!

Waar gaat de poster over?

De poster laat de resultaten zien van de aangepaste sliksnelheidstest (SSL) die tijdens de zomerspelen van Special Olympics in Nederland & België gebruikt is om te bepalen welke atleten al dan niet risico liepen op dysfagie. En wat blijkt? In beide landen heeft ongeveer de helft van de atleten een verhoogde kans op dysfagie. Allen kregen zij het advies om een afspraak te maken bij een logopedist zodat dit verder onderzocht kan worden.

Lees hieronder de volledige abstract na of bekijk de poster die tijdens EACD 2025 gepresenteerd werd. 

 

Underdiagnosis of dysphagia in athletes with intellectual disabilities 

Van Rems-Dijkstra, E.¹, Boone, M.L.², van Well, N.², De Paermentier, R. ^3,4, Beeckman A.S. ^3,4 

1. Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Apeldoorn, the Netherlands,
2. Nestlé Health Science, Oosterhout, the Netherlands,
3. Artevelde University College, Ghent, Belgium,
4. AZ Maria Middelares, Ghent, Belgium.

Dysphagia is a common problem in people with neurological impairment (NI). It is estimated that the prevalence of dysphagia is ranging from 36-90% in people with NI.^1,2 Despite the high prevalence, dysphagia is often not recognized. Untreated dysphagia increases the chances of aspiration, pneumonia, malnutrition; and negatively impacts quality of life.^3,4 Detecting swallowing problems in a population with an increased risk of dysphagia could be a first step in the awareness process. Athletes participating at the Dutch and Belgian ‘Special Olympics’ (SO) games of 2023 were investigated. Most athletes had a learning disability and were not wheelchair bound. During the events of SO, potential dysphagia was identified with the ‘Swallow Signaling List’ (SSL).⁵ The SSL contains questions on eating & drinking and includes 2 tests: one for food (TOMASS: Test of Mastication and Swallowing of Solids) and one for liquids (Water Swallow Test). During the events a total of 335 athletes were tested (294 in Belgium and 41 in the Netherlands). According to the SSL the estimated risk of having dysphagia is depicted as follows: the Netherlands: high risk: 15%; mild risk: 41%; and no risk: 44%; Belgium: high risk: 9%; mild risk: 38%; no risk: 53%. Athletes with an estimated high or mild risk of having dysphagia received the advice to see a health care professional for further examination. These results indicate that the possible presence dysphagia is still underdiagnosed in a population with mental disabilities. Standard SSL administration at SO could increase the awareness of swallowing problems. 

References: 

1. Romano et al. JPGN. 2017:65;2. Doi: 10.1097/MPG.0000000000001646.
2. Leslie et al. Dysphagia. 2009 ; 24(1), 103-104. Doi : s00455-008-9153-4.
3. Dodrill et al. Annals of Nutrition and Metabolism. 2015;66.Suppl. 5: 24-31. Doi: 10.1159/000381372
4. Rajati et al. J Transl Med. 2022:20(1) :175. Doi: 10.1186/s12967-022-03380-0.
5. Gevaer et al. (2024). Afname en aanpassing van de sliksignaleringslijst op de Special Olympics Belgium. Bachelor thesis PBA Speech language sciences, Artevelde University College Ghent, Belgium. 

Introductie 

De term “neurologische aandoening” is een overkoepelend begrip voor aandoeningen in het centrale zenuwstelsel die invloed hebben op o.a. motor skills, geheugen en spierfunctie. Cerebrale parese (CP) is één van de grotere subgroepen binnen deze pathologie. Voor mensen met CP is het niet vanzelfsprekend om zelfstandig op een veilige manier te kunnen eten en drinken, vele van hen zijn daarom afhankelijk van sondevoeding. Kinderen met ernstige CP (GMFCS IV en V) hebben een grotere kans op een disbalans in hun energie-inname en hun energieverbruik, wat leidt tot de vorming van een grotere hoeveelheid lichaamsvet t.o.v. normaal ontwikkelende leeftijdsgenootjes. Ook krijgen deze kinderen vaker te maken met overgewicht. Om het gewicht onder controle te krijgen wordt sondevoeding soms verdund, dit heeft echter negatieve gevolgen op de eiwit- en micronutriënt inname. Daarnaast zijn gastro-intestinale (GI) klachten ook een integraal onderdeel van hun ziektebeeld. Een semi-elementaire, laag calorische sondevoeding, die alle vitaminen en mineralen bevat, zou voor deze kinderen een mogelijke oplossing kunnen zijn. In deze studie werd onderzocht wat de impact is van een dergelijke laag calorische, semi-elementaire sondevoeding (Peptamen Junior 0.6) op de GI symptomen, het gewicht en het voedingsregime in deze doelgroep. In totaal deden er 28 kinderen (met een gemiddelde leeftijd van 7 jaar) mee aan dit onderzoek.

Belangrijkste resultaten uit deze studie op een rij:

• Na de switch op Peptamen Junior 0.6 hadden minder kinderen last van GI klachten. Er werden verbeteringen gevonden in alle onderzochte GI klachten: overgeven, reflux, kokhalzen, costipatie en buikpijn.
• Het gewicht van 20 van de 28 kinderen stabiliseerden na slechts 1 maand na de switch op Peptamen Junior 0.6.
• Het voedingsplan werd bij 24 op de 28 kinderen versimpeld na de switch. Bijvoorbeeld doordat er minder voedingsbolussen gegeven moesten worden, of omdat ze simpelweg geen andere aanvullende supplementen meer nodig hadden.
• Er werd een algehele vermindering in de voorbereidingstijd gevonden bij 22 op de 28 kinderen.

Meer weten? Bekijk dan onderstaande infographic of lees hier de volledige studie. 

 

Het menselijk lichaam bestaat voor ongeveer 60% uit water (verschillend naargelang geslacht, leeftijd, …) dat instaat voor verschillende lichaamsfuncties zoals de lichaamstemperatuur op peil houden, het transport van voedings- en afvalstoffen verzorgen en een oplosmiddel voor chemische reacties zijn.^1,2,4,5 Ook de elektrolyten spelen een belangrijke rol in verschillende lichaamsfuncties waaronder het regelen van de lichaamstemperatuur, transport en signaaloverdracht.⁵ De water- en elektrolytenbalans zijn hierdoor cruciaal voor de homeostase van het menselijk lichaam. 

Indien er sprake is van een disbalans door meer verlies dan inname of te weinig inname van vocht, kan er risico zijn op dehydratatie, wat gedefinieerd wordt als >3% gewichtsverlies op korte termijn.⁴ Ondanks het feit dat dehydratatie bij iedereen kan voorkomen, hebben sommige patiëntenpopulaties er een hoger risico op, zoals de oudere bevolking, waarbij tot 60% gedehydrateerd is.^4,5 Hoewel dit niet altijd opgemerkt wordt, zijn er verschillende symptomen die kunnen wijzen op dehydratatie, waarvan het eerste het dorstgevoel is. Daarnaast kan er ook sterker geconcentreerde urine zijn (zie figuur). Naarmate er minder wordt gedronken, wordt de kleur van de urine steeds donkerder. Dit is een goede manier om na te gaan of je voldoende gehydrateerd bent.⁵

Daarnaast kan dehydratatie ook gekenmerkt worden door volgende symptomen⁶:  

• Versneld hartritme
• Vermoeidheid
• Droge mond en lippen
• Minder elasticiteit van de huid
• Suf voelen
• Constipatie 

Dehydratatie gaat bijgevolg gepaard met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Het is hierdoor van belang om dagelijks voldoende vochtinname te hebben die voor 80% geleverd wordt door het consumeren van dranken.⁴ De aanbeveling voor dagelijkse inname van water bedraagt 1,5-2,5l/dag.^2,3 

Referentielijst

1. DeAnn et al. (Jan, 2019). Narrative Review of Hydration and Selected Health Outcomes in the General Population. Nutrients. 1;11(1):70. doi: 10.3390/nu11010070.
2. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary reference values for water. EFSA Journal 2010; 8(3):1459. [48 pp.]. doi:10.2903/j.efsa.2010.1459
3. Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België (2016) Consulted on Feb 27th, 2025. Available from: https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/9285_voedingsaanbev_16122016_a5.pdf
4. Reber et al. (Nov, 2019). Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med. 8;8(11):1923. doi: 10.3390/jcm8111923.
5. Shizhen et al. (Jun, 2023). Hydration Status in Older Adults: Current Knowledge and Future Challenges. Nutrients. 2;15(11):2609. doi: 10.3390/nu15112609.

Vaak wordt gedacht dat kinderen die een koemelkallergie hebben, ook lactose moeten vermijden. Dit zijn echter twee totaal verschillende zaken die niks met elkaar te maken hebben. Bij een intolerantie op lactose is er een verminderde capaciteit van het lichaam om lactose te kunnen verteren, terwijl er bij een koemelkallergie sprake is van een allergische reactie op de eiwitten in koemelk. De symptomen van beide reacties zijn echter wel heel vergelijkbaar waardoor het soms lastig is om ze uit elkaar te houden. Een belangrijke kanttekening hierbij is wel dat lactose van nature in hele hoge hoeveelheden voorkomt in moedermelk, de kans dat een zuigeling lactose intolerant is, is daardoor heel erg klein. Borstvoeding is immers de enige voeding die een jonge zuigeling binnen krijgt! In onderstaande infographic worden deze en andere punten kort samengevat.

Wil je meer weten over onze producten geschikt bij een koemelkallergie of lactose intolerantie? Klik hier.

Wil je meer weten over koemelkallergie? Klik hier.

 

Referenties: gebaseerd op de infographic van het Nestlé Nutrition Institute (NNI), 2021. 

1) Di Costanzo et al. Ann Nutr Metab. 2019;73:suppl 4:30-37. 

2) Annales Nestlé 2018;Vol 73:No. 3. 

3) Grand et al. Gut. 2003;52(5):617-619. 

4) NNI. Lactose intolerance: common misunderstandings. 2021. URL: https://www.nestlenutrition-institute.org/publication-series/lactose-intolerance-common-misunderstandings

Wei-eiwit speelt een cruciale rol in de wereld van medische voeding en biedt aanzienlijke voordelen voor mensen die herstellen van ziekte of chirurgie, evenals voor ouderen en mensen met specifieke voedingsbehoeften. Dit hoogwaardige eiwit, afkomstig van melk, is rijk aan essentiële aminozuren en wordt snel door het lichaam opgenomen, wat het een waardevolle aanvulling maakt voor diegenen die hun eiwitinname willen verhogen in een medische context. 

De voordelen van wei-eiwit in medische voeding zijn indrukwekkend. Het ondersteunt niet alleen de spiergroei, maar bevordert ook het herstel van weefsels en helpt bij het behoud van spiermassa, wat essentieel is voor patiënten die herstellen van een operatie of ziekte. Bovendien kan het nuttig zijn voor ouderen die vaak moeite hebben om voldoende eiwitten binnen te krijgen, wat kan leiden tot spierverlies en andere gezondheidsproblemen. 

Bij het kiezen van wei-eiwit voor medische voeding is het belangrijk om te letten op de kwaliteit van het product. Medische voeding met de juiste wei-eiwit kan je niet alleen je voedingsdoelen bereiken, maar ook bijdragen aan een sneller herstel en een betere algehele gezondheid. 

Bekijk hier de video voor uitleg en de voordelen van wei-eiwitten die Peptamen^® voeding bevat en beoordeel zelf. 

Wilt u vandaag nog alle voordelen van wei-eiwit op 1 A4-tje bij de hand hebben? Download hier de samenvatting.

Wei-eiwit is een natuurlijk bestanddeel van melk en melkproducten. Melk bevat twee soorten eiwit caseïne (80%) en wei (20%) waarvan wei-eiwit het vloeibare eiwit in melkeiwit is. Wei-eiwit is een compleet eiwit. Een compleet eiwit bevat alle essentiële aminozuren (EAZ) en heeft een hoge biologische waarde. Daarbij is wei-eiwit rijk aan vertakte keten aminozuren (Branched Chain Amino Acids) (BCAA): leucine, isoleucine en valine. Wei-eiwitten in sondevoeding worden vaak gehydrolyseerd. Hydrolyse is een onderdeel van de spijsvertering waarbij eiwitten worden gesplitst in kleinere peptiden en aminozuren. Werkingsmechanisme Wei-eiwitten worden ook wel “snelle” eiwitten genoemd omdat ze vloeibaar blijven, zelfs in het zure milieu van de maag. Hierdoor komen wei-eiwitten sneller, dan andere soorten eiwitten, in de dunne darm. Wei-eiwitten leveren een hoge bijdrage aan cysteine, de precursor van glutathion. Glutathion speelt een rol bij het reduceren van oxidatieve stress en het reguleren van het cellulaire metabolisme.

minder reflux; beter glucose tolerantie; betere GI tolerantie; meer kans op het behalen van voedingsdoelen; behoud van spiermassa; modulatie van immuunrespons / oxidatieve stress

 

MCT-vetten, of middellange-keten triglyceriden, zijn een unieke groep vetten die steeds meer aandacht krijgen in de medische voeding. Deze vetten worden snel en efficiënt door het lichaam opgenomen, wat hen bijzonder geschikt maakt voor patiënten met specifieke voedingsbehoeften, zoals diegenen met spijsverteringsproblemen of malabsorptie.

Peptamen^® is een medisch voedingsproduct dat een hoog percentage MCT-vetten bevat en speciaal is ontwikkeld voor patiënten met een verhoogde energiebehoefte en beperkte vetabsorptie. De voordelen van MCT-vetten ten opzichte van lange-keten triglyceriden (LCT) zijn aanzienlijk. MCT's worden sneller gemetaboliseerd in de lever en omgezet in energie, wat resulteert in een snellere beschikbaarheid van brandstof voor het lichaam. Dit kan bijzonder nuttig zijn voor patiënten die herstellen van een ziekte of operatie, waar een snelle energievoorziening essentieel is voor het herstelproces.

Een belangrijk voordeel van een hoog gehalte aan MCT-vetten, zoals dat in Peptamen^® voorkomt, is de positieve impact op spijsverteringsklachten. MCT-vetten zijn gemakkelijker te verteren en kunnen helpen bij het verminderen van symptomen zoals reflux, misselijkheid, overgeven, constipatie, diarree en krampen. Dit maakt ze bijzonder geschikt voor patiënten die gevoelig zijn voor deze aandoeningen of die lijden aan aandoeningen zoals het prikkelbare darmsyndroom (PDS) of andere gastro-intestinale problemen. Bovendien hebben MCT-vetten een lagere kans op het veroorzaken van spijsverteringsongemakken in vergelijking met LCT's, wat hun gebruik in medische voeding nog aantrekkelijker maakt. Door de eenvoudiger vertering en de mogelijkheid om de spijsvertering te ondersteunen, kunnen MCT-vetten bijdragen aan een betere algehele voedingsstatus en welzijn van patiënten.

Een ander belangrijk voordeel van MCT-vetten is dat ze minder afhankelijk zijn van galzouten voor de vertering. Dit maakt ze ideaal voor mensen met een verminderde galproductie of leverfunctie. In tegenstelling tot LCT's, die een complexer verteringsproces vereisen, kunnen MCT's direct worden omgezet in ketonlichamen, die een alternatieve energiebron vormen voor de hersenen en andere organen. Dit kan vooral voordelig zijn voor patiënten met neurologische aandoeningen of voor degenen die worstelen met een verminderde eetlust.

Samenvattend bieden MCT-vetten, zoals die in Peptamen^® worden aangetroffen, talrijke voordelen voor medische voeding. Hun snelle opname en ondersteuning bij spijsverteringsklachten maken ze een waardevolle aanvulling voor patiënten met speciale voedingsbehoeften.

Bekijk deze video voor het werkingsmechanisme van MCT.

Wil u vandaag nog alle voordelen van wei-eiwit op 1 A4-tje bij de hand hebben? Download hier de samenvatting.

 

Ben jij ook zo gek van brood? Door het exclusie dieet kan het moeilijk zijn om nog van brood te blijven genieten. Gelukkig heeft onze eigen "ModuChef" Leticia een overheerlijk brood recept voor de echte broodliefhebbers ontwikkeld! Wil je ook tijdens het volgen van het Crohn's Disease Exclusie Dieet (CDED) kunnen blijven genieten van jouw broodje tussen de middag? Ga dan nu zelf aan de slag en maak jouw eigen CDED-approved brood! 

Heb je behoefte aan wat praktische tips? Bekijk dan hieronder de kookvideo van Leticia waarin ze laat zien hoe je dit lekkere recept zelf maakt! 

Geïnspireerd geraakt? Bekijk dan deze pagina met nog meer recepten volgens het CDED! 

INGREDIËNTEN

• 165 g Modulen^® IBD
• 100 g rijstbloem
• 1/4 theelepel vers gesneden rozemarijn
• 1 theelepel zout
• 1 eetlepel olijfolie
• 150 ml lauwwarm water (afhankelijk van de consistentie van de rijstbloem heb je iets meer of minder water nodig)
• Peper naar smaak
• 4 eieren
• 1/4 theelepel citroensap

BEREIDING

1. Verwarm de oven voor op 190°C
2. In een kom, mix Modulen^® IBD, rijstbloem, rozemarijn, olijfolie, zout en peper. Voeg het water toe en meng goed tot een deegvormige massa.
3. In een andere kom, klop het eiwit van de eieren op totdat het stijf is. Voeg het citroensap eraan toe en blijf roeren totdat je een vaste meringue krijgt. Verwerk het mengsel met Modulen^® IBD en meng voorzichtig het meringue eronder.
4. Plaats het deeg in een bakplaat/vorm (vet eerst de vorm in of doe er een vel bakpapier in). Verdeel bovenop het deeg het eigeel van het ei. Dit geeft een mooie korst als eindresultaat.
5. Bak voor 35 à 40 minuten op 180-200^°C, afhankelijk van de oven dat u gebruikt.

ALLERGENEN

• Modulen^® IBD bevat melk en soja.
• Allergenen van andere ingrediënten dient u te controleren

Korte samenvatting van deze review paper 

In deze systematic review werden "randomized clinical trials" meegenomen in de evalutie van nutritionele en dieet gerelateerde interventies bij kinderen met cerebrale parese (CP). Uiteindelijk werden 15 studies geïncludeerd in dit onderzoek. 

Positieve resultaten werden o.a. gevonden op de volgende aspecten: 

1. wei-gebaseerde enterale formules werden gelinkt aan een sneller maaglediging wat een positieve bijdrage had aan het verminderen van gastro-oesofageale reflux (GER), en verminderde symptomen als kokhalzen (6 studies). 
2. voor de verbetering van antropometrische metingen (gewicht, armomtrek en huidplooimeting bij de triceps) hielp de suppletie met een speciaal vet mengsel of een dieet met een hoge energiedichtheid (2 studies). 
3. suppletie met probiotica, prebiotica, synbiotica of magnesium leek te helpen bij het tegengaan van constipatie, in beide studies werden er verbeteringen gevonden in de stoelgang frequentie en de consistentie van de stoelgang (2 studies). 

Op basis van deze review kan gesteld worden dat sommige dieetsinterventies lijken te helpen met de promotie van belangrijke klinische uitkomsten in deze patiënten, er moet echter wel gesteld worden dat het bewijs hiervoor niet heel sterk is. Er is meer onderzoek nodig om te bepalen welke nutritionele interventies effect hebben bij deze doelgroep. 

Nieuwsgierig geworden? 

Klik hier om de link te openen naar de volledige paper. 

Referentie: Rebelo et al. PLoS One 2022;17(7):e0271993. doi: 10.1371/journal.pone.0271993.